Aanmeldingsformulier

Ik accepteer dat de penningmeester van de Heemkundekring het Hof van Liessent de kosten van het lidmaatschap/abonnement automatisch van mijn hieronder vermelde giro/bankrekening inhoudt. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Geslacht: Man Vrouw
Naam + voorltrs:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Geb. datum:
Telefoon thuis:
E-mailadres:
Onderwerp:
Bericht:
Ik geef mij op als: Lid van de heemkundekring het Hof van Liessent. Kosten 22,00 per jaar
Leden van mijn huishouden als leden. Kosten 8,00 per persoon per jaar
Portokosten per jaar voor dn Effer voor leden buiten Laarbeek 9,00
Abonnement dn Effer. Kosten 9,00 per jaar
Abonnement dn Effer inclusief portokosten 18,00
IBAN-nummer:
Naam incassant: HKK 't Hof van Liessent
Adres incassant: Provincialeweg 18, 5737 GH Lieshout
Incassant ID: NL61 RABO 0128 9309 69
Kenmerk machtiging: Contributies heemkunde 't Hof v.Liessent