Aanmeldingsformulier

Ik accepteer dat de penningmeester van de Heemkundekring het Hof van Liessent de kosten van het lidmaatschap/abonnement automatisch van mijn hieronder vermelde giro/bankrekening inhoudt. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Geslacht: Man Vrouw
Naam + voorltrs:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Geb. datum:
Telefoon thuis:
E-mailadres:
Onderwerp:
Bericht:
Ik geef mij op als: Lid van de heemkundekring het Hof van Liessent. Kosten € 22,00 per jaar
Leden van mijn huishouden als leden. Kosten € 8,00 per persoon per jaar
Portokosten per jaar voor d’n Effer voor leden buiten Laarbeek € 9,00
Abonnement d’n Effer. Kosten € 9,00 per jaar
Abonnement d’n Effer inclusief portokosten € 18,00
IBAN-nummer:
Naam incassant: HKK 't Hof van Liessent
Adres incassant: Provincialeweg 18, 5737 GH Lieshout
Incassant ID: NL61 RABO 0128 9309 69
Kenmerk machtiging: Contributies heemkunde 't Hof v.Liessent